Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen – eine komplexe Herausforderung

Beide Erkrankungen sind gekennzeichnet durch eine chronisch verlaufende Entzündung der Darmwand. Bei den meisten der Betroffenen kommt es zu einem chronisch-rezidivierenden schubhaften Verlauf, bei dem sich Phasen hoher Krankheitsaktivität mit beschwerdefreien Remissionsphasen abwechseln. Die Dauer der Schübe und beschwerdefreien Phasen ist dabei starken individuellen Schwankungen unterworfen – einen typischen Verlauf gibt es nicht. Bei allen Gemeinsamkeiten, die Morbus Crohn und Colitis ulcerosa aufweisen, unterscheiden sie sich häufig in Lokalisation und Ausbreitungsmuster: Während Morbus Crohn den gesamten Magen-Darm-Trakt von der Mundhöhle bis zum After betreffen kann (am häufigsten den Bereich des terminalen Ileums), manifestiert sich Colitis ulcerosa vorwiegend im Dick- und Enddarm. Morbus Crohn zeigt zudem ein transmurales Entzündungsmuster, welches alle Schichten der Darmwand betrifft und in welchem sich die häufig auftretende Komplikation einer Stenose (Verengung) oder Fistelbildung (entzündliche Gangbildung) begründet. Im Gegensatz dazu sind bei Colitis ulcerosa nur Mukosa und Submukosa der Darmwand betroffen, was das Risiko von Stenosen oder Fisteln deutlich verringert. Das Ausbreitungsmuster bzw. der Verlauf bei Morbus Crohn ist diskontinuierlich, das heißt an verschiedenen Stellen im Darm kommt es gleichzeitig zu Entzündungen; gesunde und entzündete Darmabschnitte wechseln sich ab. Anders bei Colitis ulcerosa – hier steht ein kontinuierliches Ausbreitungsmuster im Vordergrund. Die Entzündung beginnt immer im Enddarm und kann sich von dort bis in den Dickdarm ausbreiten.

Tabelle 1: Wichtige Unterschiede von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa

Als Hauptsymptome treten sowohl bei Morbus Crohn als auch Colitis ulcerosa krampfartige Bauchschmerzen, nicht-blutige (Morbus Crohn) bzw. blutig-schleimige (Colitis ulcerosa) Diarrhoen, Gewichtsverlust, Müdigkeit, Fieber und Abgeschlagenheit auf. Bei Morbus Crohn kann es durch die Einbeziehung aller Darmwandschichten bei schweren Verläufen zudem zur Bildung von Stenosen und Fisteln kommen. Neben den typischen intestinalen Symptomen treten bei beiden Krankheitsbildern eine Reihe von sogenannten extraintestinalen Manifestationen (Beschwerden außerhalb des Magen-Darm-Trakts) auf, wobei diese häufiger bei Morbus Crohn als bei Colitis ulcerosa zu finden sind. Im Laufe der Erkrankung erleiden ungefähr 50 % aller Patientinnen und Patienten mindestens eine extraintestinale Manifestation. Diese sind zumeist mit einem akuten Schub der Erkrankung vergesellschaftet, wobei auch ein Auftreten unabhängig von der Krankheitsaktivität möglich ist . Gelenkbeteiligungen stellen die häufigste Form extraintestinaler Manifestationen dar. Sie äußern sich zumeist als Arthralgien (Gelenkschmerzen) oder Arthritiden (Gelenkentzündungen). Daneben treten häufig Augenbeteiligungen in Form von oberflächlicher und tiefer Lederhautentzündung (Episkleritis bzw. Skleritis) oder Entzündung des Augeninneren (Uveitis), Hautveränderungen (z. B. Erythema nodosum, Pyoderma gangränosum), hepatobiliäre Veränderungen (primär sklerosierende Cholangitis, Autoimmunhepatitis) und Bauchspeicheldrüsenentzündungen auf. Gelegentlich manifestieren sich die extraintestinalen Symptome noch vor den intestinalen Symptomen bzw. der CED-Diagnose, was das Erkennen eines ursächlichen Zusammenhangs erschwert. Im Laufe der oft jahrelangen Krankengeschichte steigt bei Patientinnen und Patienten mit CED das Risiko für Darmkrebs nachweislich an. Besonders bei Colitis ulcerosa stellt die großflächige Entzündung des Dickdarms (Pankolitis) einen erheblichen Risikofaktor für die Entstehung von Darmkrebs dar . Neuere Studien legen zudem einen Zusammenhang zwischen CED und einem erhöhten Schlaganfallrisiko nahe. In einer schwedischen Kohortenstudie konnte gezeigt werden, das CED-Patientinnen und Patienten im Gegensatz zu Nichtbetroffenen im Zeitraum von 25 Jahren nach Diagnosestellung, ein um 13 % höheres Risiko hatten einen Schlaganfall zu erleiden. Außerdem besteht während der Schübe ein erhöhtes Thromboserisiko, weshalb bei zusätzlichen Risikofaktoren eine Heparinisierung erwogen werden sollte.

Durch das heterogene Erscheinungsbild von Morbus Crohn und Colitis ulcerosa ist die Diagnosestellung erschwert; eine Unterscheidung zwischen den beiden Krankheitsbildern ausschließlich aufgrund des klinischen Erscheinungsbildes ist nicht möglich. Zudem unterscheidet es sich deutlich zwischen Erwachsenen und Kindern. Die beiden S3-Leitlinien zu Morbus Crohn und Colitis ulcerosa liefern einen wertvollen Leitfaden, an dem sich Ärztinnen und Ärzte hinsichtlich Diagnostik und Therapie orientieren sollten. Bei CED gibt es zwei Erkrankungsgipfel - zum einen zwischen dem 15. – 35. Lebensjahr und zum anderen zwischen dem 55. – 80. Lebensjahr. Bei ca. 25 % aller Betroffenen manifestiert sich die Erkrankung bereits vor dem 18. Lebensjahr. Eine erste Verdachtsdiagnose wird zumeist nach einer umfassenden Anamnese gestellt. Dabei sollten Art, Lokalisation und Beginn der Symptome sowie etwaige Komorbiditäten erfragt werden. Auch nach Nahrungsmittelunverträglichkeiten, Rauchen, Familienanamnese, Impfstatus, Medikamenteneinnahme (insbesondere bezüglich Antibiotika und nichtsteroidaler Antirheumatika) und extraintestinalen Manifestationen (z. B. an Gelenken, Haut oder den Augen) sollte gefragt werden. Differentialdiagnostisch ist die Abgrenzung zu Lebensmittelinfektionen bzw. -vergiftungen, Virusinfektionen, Protozoen und natürlich anderen CED notwendig. Zudem müssen eventuelle Tumorleiden, eine Divertikulitis oder auch ein Reizdarmsyndrom ausgeschlossen werden. Zur definitiven Diagnosestellung ist eine Kombination unterschiedlicher Untersuchungsmethoden angezeigt. Dies beinhaltet neben einer eingehenden körperlichen Untersuchung auch Endoskopie (inkl. Biopsieentnahme), Histologie, bildgebende Diagnostik (Sonographie, MRT) sowie eine ausführliche Labordiagnostik (Tabelle 2). Labordiagnostisch werden im Rahmen der Blutbilduntersuchung häufig eine Anämie und Thrombozytose als Zeichen der chronischen Entzündung festgestellt. Daneben kommt der labordiagnostischen Untersuchung ein besonderer Stellenwert im Aufspüren von Begleitproblemen (wie z. B. Mangelzuständen), möglichen Komplikationen oder auch zur Abklärung von Differenzialdiagnosen (z. B. Nahrungsmittelunverträglichkeiten) zu.

Tabelle 2: Mögliche Laboruntersuchungen bei CED

Eine ursächliche Heilung einer CED ist derzeit mit keiner der zur Verfügung stehenden Therapieoptionen möglich. Das Vorgehen und der Erfolg einer Behandlung sind von Faktoren wie Verlauf und Schwere der Krankheit, dem individuellen Ansprechen, dem Alter und evtl. vorliegenden Begleiterkrankungen sowie möglichen Nebenwirkungen abhängig. Im Fokus einer Behandlung von CED steht die Therapie des akuten Schubs sowie die Induktion einer dauerhaften klinischen Remission und der Vermeidung von Komplikationen. Die hierfür im Folgenden aufgeführten Behandlungsoptionen stellen keine Empfehlungen dar und bedürfen einer individuellen Prüfung und Anpassung an die jeweilige Patientin/den jeweiligen Patienten. Zudem stellt die Reihenfolge der Aufführungen keine Priorisierung dar und erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Medikamentöse Therapie

Bei einer nachgewiesenen Entzündungsaktivität können entzündungshemmende Medikamente aus der Gruppe der Aminosalicylate wie 5-Aminosalizylat eingesetzt werden. Bei schweren Verlaufsformen reicht diese Art der Therapie jedoch häufig nicht aus. So erhält fast jede zweite Patientin bzw. jeder zweite Patient mit einer CED aufgrund der Schwere der Erkrankung im Verlauf auch eine immunsuppressive Therapie mit Steroiden. Diese wirken stark entzündungshemmend und werden häufig im akuten Schub über einen begrenzten Zeitraum eingesetzt. Daneben werden auch verschiedene Biologika, z. B. Anti-TFN-Antikörper oder sogenannte kleine Moleküle wie z. B. JAK-Inhibitoren eingesetzt. Bei Bedarf können außerdem weitere unterstützende Wirkstoffe zum Einsatz kommen, wie z. B. Loperamid zur Durchfallbehandlung oder verschiedene Antibiotika bei infektiösen Komplikationen.

Chirurgische und endoskopische Therapie

Kommt es zu schweren Komplikationen, wie einem Darmdurchbruch, einem Darmverschluss, Darmblutungen, einer Bauchfellentzündung oder der Bildung von Abszessen oder Fisteln, ist eine chirurgische Intervention angezeigt. Spätestens im hochakuten Schub, der eine stationäre Aufnahme erforderlich macht, sollte ebenso der Chirurg / die Chirurgin hinzugezogen werden. Im Rahmen einer interdisziplinären Betreuung wird gemeinsam das weitere Vorgehen besprochen und über die Notwendigkeit einer operativen Therapie wie z. B. die Proktokolektomie bei hochflorider Colitis ulcerosa entschieden. Des Weiteren bestehen auch in nicht-akuten Situationen sinnvolle Möglichkeiten einer chirurgischen Therapie, diese betreffen z. B. die Behandlung von Stenosen im Rahmen eines Morbus Crohn, z. B. mittels Ileocoecalresektion. Die Therapie kann bei isolierten, kurzstreckigen Stenosen auch rein endoskopisch mittels Ballondilatation erfolgen. Nach Behandlung des akuten Schubs und Erreichen einer Remission bleibt die Erkrankung dennoch aktiv: Klinische Studien zeigten eine Rezidivhäufigkeit für Morbus Crohn von 30 – 60 % im ersten Jahr und von 40 – 70 % im zweiten Jahr. Dies macht deutlich, dass Betroffene einer ärztlichen Langzeitbetreuung bedürfen, nicht zuletzt, um mögliche Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln. Neben einer präzisen Verlaufskontrolle (ggf. mit Führen eines Symptom-Tagebuchs) kann unter Umständen auch eine Ernährungstherapie indiziert sein, wenn durch die langfristig bestehende Malabsorption oder erfolgte chirurgischen Interventionen bestimmte Nährstoffmangelsituationen eingetreten sind. Dies kann je nach Schweregrad auch eine enterale oder parenterale Ernährungstherapie beinhalten. Darüber hinaus sollte die psychische Belastung von Patientinnen und Patienten mit CED im Blick behalten werden. In mehreren Studien wurde ein Zusammenhang zwischen CED und dem Entstehen von Angst und Depressionen nachgewiesen. Fast jeder dritte bis vierte CED-Patient/Patientin ist demnach von Angst- und/oder Depressivitätssymptomen betroffen.