Labordiagnostik der Fettleber: Neue Nomenklatur und Screening-Empfehlungen im Fokus

Die steatotische Lebererkrankung (SLD) als Oberbegriff umfasst eine Gruppe von Krankheitsbildern, bei denen es aufgrund unterschiedlicher Ursachen zu einer vermehrten Einlagerung von Fett in die Leber kommt. Ein zentraler Subtyp ist die metabolische Dysfunktion-assoziierte steatotische Lebererkrankung (MASLD), die primär durch metabolische Faktoren wie Adipositas, Insulinresistenz, Hyperlipidämie und Hypertonie ausgelöst wird. MASLD wurde bis 2023 als nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD) bezeichnet.

Eine neue wertfreie Terminologie vermeidet den Begriff "nicht-alkoholisch" und fokussiert stärker auf die zugrundeliegende metabolische Dysfunktion, was die pathophysiologische Basis besser widerspiegelt. Darüber hinaus wurden zwei neue Kategorien eingeführt: MetALD für eine Fettleber, die durch eine Kombination von metabolischen und Alkohol-bedingten Ursachen entsteht, sowie cryptogenic SLD für Fälle ohne bekannte Ursache. 
Progredient kann sich aus MASLD die metabolische Dysfunktion-assoziierte Steatohepatitis (MASH) entwickeln (früher: NASH). Bei MASH kommt es zusätzlich zu einer entzündlichen Reaktion und Leberzellschädigung, die langfristig zu Fibrose, Zirrhose und einem erhöhten Risiko für hepatozelluläres Karzinom (HCC) führen kann. Für Deutschland wird die Prävalenz der MASH auf 4,1 % geschätzt, mit einem zu erwartenden Anstieg auf 6% im Jahr 2030. 

Die Prävalenz der MASLD ist weltweit hoch, insbesondere in Verbindung mit metabolischen Risikofaktoren wie Diabetes mellitus Typ 2, Adipositas und metabolischem Syndrom. Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob Screening-Untersuchungen in der Allgemeinbevölkerung sinnvoll sind oder sich gezielt auf Risikopopulationen beschränken sollten. Die S2k-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) empfiehlt kein generelles Screening auf MASLD/MASH in der Allgemeinbevölkerung. Gründe hierfür sind die eingeschränkte Kosteneffektivität und das geringe Risiko für schwere Lebererkrankungen bei Menschen ohne metabolische Risikofaktoren. Für Risikopopulationen wird hingegen ein gezieltes Screening empfohlen. Diese Gruppen weisen ein höheres Risiko auf, MASLD und/oder MASH zu entwickeln. Hier ist eine frühzeitige Diagnose essenziell, da die Identifikation von Patientinnen und Patienten mit fortgeschrittener Fibrose prognostische und therapeutische Konsequenzen hat.

Ein zentraler Ansatz in der Diagnostik der Fettlebererkrankung ist der FIB-4-Score, der auf einfach zugänglichen Laborparametern (Alter, AST, ALT, Thrombozytenzahl) basiert. Als ressourcenschonendes und nicht-invasives Instrument zur Risikoabschätzung eignet sich der FIB-4-Score insbesondere für den flächendeckenden Einsatz im primärärztlichen Bereich. Nationale und internationale Leitlinien empfehlen seine Anwendung sowohl im Rahmen der initialen Diagnostik bei MASLD als auch für die regelmäßige Verlaufskontrolle.

Der FIB-4-Score besitzt neben seiner diagnostischen Relevanz einen signifikanten prognostischen Nutzen im Rahmen der Risikostratifizierung. Die sequenzielle Messung ermöglicht eine differenzierte Einschätzung des Risikos für leberbezogene Ereignisse, kardiovaskuläre Komplikationen und die Gesamtmortalität. Hohe FIB-4-Werte sind hierbei mit einem erhöhten Risiko für nachfolgende Ereignisse assoziiert. Ein Anstieg oder Abfall des FIB-4-Scores über 12 Monate korreliert mit einem höheren bzw. niedrigeren Risiko für klinische Ereignisse, was das Potenzial des FIB-4-Scores als dynamischer Überwachungsmarker in der Routineversorgung unterstreicht.

Neben der Basisdiagnostik (u. a. AST, ALT, γ-GT, Albumin, Bilirubin) ist bei atypischen Laborkonstellationen oder -verläufen die Abklärung alternativer Ursachen einer Lebererkrankung essenziell, da erhöhte Leberparameter nicht immer auf eine Fettleber zurückzuführen sind. Hierbei sollten insbesondere virale Hepatitiden (Hepatitis B und C), autoimmunvermittelte Lebererkrankungen (z. B. Autoimmunhepatitis), cholestatische Lebererkrankungen, Hämochromatose-assoziierte Lebererkrankungen sowie medikamentös-toxische Ursachen berücksichtigt werden. Zudem ist die Differenzierung möglicher extrahepatischer Ursachen erforderlich.    
Spezifische Laboruntersuchungen wie HBsAg (Hepatitis-Serologie), Anti-HCV, Ferritin, Transferrinsättigung, Alpha-1-Antitrypsin (AAT), Autoantikörper (z. B. ANA) oder Parameter des Kupferstoffwechsels (z. B. Coeruloplasmin) sind hilfreich, um potenzielle Ursachen zu identifizieren. Diese erweiterten Analysen tragen wesentlich zur präzisen Differenzialdiagnose und zur Auswahl einer geeigneten Therapie bei. Hierfür sollte ein multidisziplinärer Ansatz mit Anbindung/Überweisung an Gastroenterologen, Hepatologen oder Diabetologen gewählt werden.